L’un des principes centraux du droit des assurances est le principe indemnitaire : l’indemnisation versée à l’assuré ne peut pas dépasser le montant du dommage réellement subi. Elle vise à restaurer l’équilibre financier antérieur au sinistre, sans permettre à l’assuré de s’enrichir grâce à une indemnité plus élevée que le préjudice réel.

Ce principe s’applique surtout aux assurances de dommages (ex. : habitation, automobile), et trouve son fondement dans les articles L.121-1 et suivants du Code des assurances.

Le contrat d’assurance suppose l’existence d’un aléa, c’est-à-dire d’une incertitude quant à la réalisation du risque assuré.

L’événement couvert doit ainsi être incertain dans sa survenance ou sa date.

Sans aléa, il n’y a pas de véritable couverture d’assurance. Et, dans ce cas, le contrat pourra être remis en cause.

Ce principe garantit l’équilibre économique du système assurantiel en évitant des situations où l’assurance serait automatiquement déclenchée dès la souscription. C’est pourquoi de nombreux contrats prévoient des délais de carences.

Principe général du droit des contrats, la bonne foi s’applique pleinement au contrat d’assurance. Elle préside tant à la souscription du contrat qu’à son exécution.

L’assuré doit donc agir avec loyauté dans la déclaration du risque et la gestion du sinistre. De son côté, l’assureur doit fournir une information claire et complète.

L’obligation de sincérité de l’assuré

Contenu de l’obligation

L’assuré est tenu d’une obligation d’information précise et complète lorsque le contrat est conclu. Cette obligation se poursuit tout au long de l’exécution du contrat :

• Il doit ainsi déclarer exactement les circonstances qui permettent à l’assureur d’apprécier le risque dans le formulaire de souscription.
• Puis, il doit signaler en cours de contrat toute aggravation de risque ou tout sinistre dans les délais prévus.

Ces obligations sont prévues à l’article L. 113-2 et suivants du Code des assurances.

Lorsqu’une déclaration est inexacte ou qu’une omission est constatée, la loi encadre strictement les conséquences selon que la mauvaise foi peut être établie ou non et selon que le risque est déjà survenu ou non lorsque la déclaration inexacte ou l’omission est constatée.

Sanctions de l’insincérité

Les différent cas de figure sont prévus à l’article L. 113-9 du Code des assurances :

En l’absence de mauvaise foi, l’omission ou la déclaration inexacte n’entraîne pas la nullité de l’assurance.

Toutefois :

• si l’erreur est constatée avant survenance du risque, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus.
• Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

A l’inverse, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre.

Le devoir de conseil et d’information de l’assureur

Une obligation qui s’impose dès la souscription du contrat

Le contrat d’assurance repose sur un devoir renforcé d’information et de conseil à la charge de l’assureur, en raison de la technicité des garanties proposées et du déséquilibre existant entre les parties. Dès la phase précontractuelle, l’assureur doit expliquer de manière claire et compréhensible l’étendue des garanties, leurs limites, les exclusions, les franchises ainsi que les plafonds d’indemnisation.

L’assureur ne se contente pas de remettre des conditions générales : il oriente l’assuré, attire son attention sur les points essentiels du contrat et vérifie l’adéquation de la couverture aux besoins exprimés. Cette obligation implique un véritable devoir de mise en garde, notamment lorsque le contrat ne couvre pas certains risques manifestes.

Des contentieux fréquents liés à l’inadaptation des garanties

Les juridictions françaises examinent régulièrement des litiges dans lesquels un assuré découvre, lors de la survenance d’un sinistre, que son contrat ne correspond pas au risque réellement encouru. Ces contentieux concernent notamment :

• des contrats d’assurance professionnelle qui n’intègrent pas l’activité exacte exercée par l’assuré ;
• des garanties assorties de plafonds d’indemnisation insuffisants au regard des risques ;
• des exclusions déterminantes que l’assureur n’a pas expliquées de manière intelligible ;
• des contrats devenus inadaptés à la suite d’une évolution de la situation personnelle ou professionnelle de l’assuré.

Les litiges portent également sur les assurances de responsabilité civile professionnelle, lorsque l’assureur n’a pas alerté l’assuré sur les conséquences d’un contrat conclu en base réclamation, ni sur la nécessité de souscrire une garantie subséquente lors d’un changement d’assureur.

La responsabilité de l’assureur en cas de manquement

Lorsque l’assureur manque à son devoir d’information et de conseil, l’assuré peut engager sa responsabilité civile. Les tribunaux indemnisent alors le préjudice subi, qui correspond le plus souvent à une perte de chance : celle d’avoir souscrit un contrat plus protecteur ou mieux adapté à la situation réelle.

Ce contentieux souligne l’importance, pour l’assuré, de faire analyser son contrat d’assurance et les circonstances de sa souscription. L’intervention d’un avocat permet d’identifier un manquement au devoir de conseil et de mettre en œuvre les actions nécessaires pour obtenir réparation.

En matière d’assurance, et plus particulièrement en assurance de responsabilité civile, le déclenchement de la garantie dépend du mode de prise en charge du sinistre. La prise en charge peut ainsi reposer soit sur la notion de fait dommageable, soit sur une base réclamation.

Ce choix est prévu par l’article L.124-5 du Code des assurances.

Base « fait dommageable »

Dans les contrats à base « fait dommageable », la garantie est acquise dès lors que le fait générateur du dommage est survenu pendant la période de validité du contrat, peu importe la date à laquelle la réclamation est formulée par la victime. Ce mécanisme offre une protection durable à l’assuré, notamment lorsque le dommage ou la réclamation intervient longtemps après la réalisation des faits.

Base « Réclamation »

À l’inverse, les contrats conclus sur une base « réclamation » (claims made) subordonnent la garantie à la condition que la réclamation de la victime soit formulée pendant la période de validité du contrat, ou, le cas échéant, durant une période de garantie subséquente prévue au contrat, à condition que le fait dommageable soit antérieur à la résiliation ou à l’expiration du contrat.

Ce mode de déclenchement implique une vigilance accrue de l’assuré, notamment lors des changements d’assureur, afin d’éviter tout risque de non-assurance en cas de réclamation tardive.

Conséquences juridiques

Ces deux régimes emportent des conséquences juridiques majeures en matière de couverture du risque, de continuité de garantie et de sécurité juridique. L’analyse attentive du mécanisme de déclenchement prévu au contrat est donc essentielle pour apprécier l’étendue réelle de la protection assurantielle et sécuriser la responsabilité de l’assuré.

Quid en l’absence de précision dans le contrat ?

Il arrive que les contrats d’assurance manque de clarté sur le fait permettant le déclenchement de la garantie.

Dans une affaire ayant été portée devant la Cour de cassation, un contrat d’assurance prévoyait que la « garantie s’applique aux réclamations formulées entre les dates de prise d’effet et de cessation des effets du présent contrat dans la mesure où elles se rattachent à des faits dommageables survenus pendant la même période ».

On y retrouve ainsi les deux bases possibles de déclenchement des garantie :

• la base « Réclamation » : la garantie s’applique aux réclamations formulées pendant la durée de vie du contrat (entre sa souscription et sa résilitation) ;
• la base « Fait dommageable » : la garantie ne s’applique que si le fait dommageable est survenu pendant la même période.

Ce faisant, on comprend que l’assureur tentait de restreindre son obligation de garantie en faisant une application combinée des deux bases contractuelles.

La Cour de cassation dans son arrêt du 21 septembre 2023 refuse ce cumul et casse la décision de la Cour d’appel au visa de l’article L.124-5 du Code des assurances, en retenant que :

Le fait dommageable était susceptible de déclencher la garantie s’il survenait entre la prise d’effet initiale de la garantie et sa date de résiliation ou d’expiration, ce dont il résultait que la garantie était déclenchée par le fait dommageable.

Il en résulte que, lorsque l’assureur n’opère pas clairement de choix entre le fait dommageable et la réclamation de la victime en tant qu’évènement constitutif du sinistre et que, à la lecture de la police, le fait dommageable est susceptible de déclencher la garantie, seul cet évènement doit être pris en compte.

La Cour de cassation ne le précise pas mais le premier aliéna de l’article L.124-5 précise clairement qu’un choix doit être fait, ce qui rendait impossible le cumul des conditions. La question de savoir si, dans une situation différente et au regard de la rédaction de la clause concernée, la base réclamation pouvait également, seule, être retenue, reste entière.

Ce principe permet à l’assureur, une fois qu’il a indemnisé l’assuré, de se substituer à ce dernier dans ses droits pour se retourner contre le tiers responsable du dommage.

La subrogation vise ainsi à éviter l’enrichissement injustifié de la personne responsable du dommage et à répartir équitablement le coût des risques selon les responsabilités réelles.

La mutualisation des risques est le fondement même de l’assurance : elle permet de répartir le coût des sinistres entre l’ensemble des assurés, assurant ainsi la solidarité au sein du groupe.

La règle proportionnelle de prime et d’indemnisation vise, quant à elle, à ajuster la couverture lorsque l’assuré est sous-assuré : l’indemnisation peut alors être réduite proportionnellement au rapport entre la prime payée et le risque réel assuré.

Les contrats d’assurance sont composés de différents niveaux de documents :

• conditions générales,
• conditions particulières et,
• éventuels avenants.

En cas de contradiction, ce sont les conditions particulières qui prévalent sur les conditions générales, ce qui influe sur l’interprétation des garanties et exclusions en cas de litige. Ce principe découle de la jurisprudence constante en matière contractuelle, appliquée au droit des assurances.

Les exclusions de garantie constituent un enjeu central en droit des assurances. Souvent invoquées par les assureurs pour refuser ou limiter une indemnisation, elles sont toutefois strictement encadrées par la loi et la jurisprudence. Leur validité dépend ainsi à la fois de leur contenu, de leur rédaction, de leur présentation et de leur interprétation par les juridictions.

PRINCIPE : DES EXCLUSIONS « FORMELLES ET LIMITÉES »

Le régime juridique des exclusions de garantie est posé par l’article L.113-1 du Code des assurances, qui dispose que :

« Les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l’assuré sont à la charge de l’assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police. »

Il en résulte que toute clause d’exclusion doit répondre à une double exigence cumulative :

• être formelle, c’est-à-dire rédigée en des termes clairs, précis et non ambigus ;
• être limitée, ce qui signifie qu’elle ne doit pas vider la garantie de sa substance ni reposer sur des critères trop généraux ou subjectifs.

À défaut, la clause est privée d’effet.

Une rédaction claire et intelligible

Une exclusion qui nécessite interprétation, qui repose sur des notions vagues ou imprécises, ou qui ne permet pas à l’assuré de comprendre exactement ce qui est exclu, n’est pas opposable.

Aussi, la Cour de cassation rappelle-t-elle de manière constante qu’une clause ambiguë ne peut être considérée comme “formelle et limitée” au sens de l’article L.113-1.

Des caractères « très apparents »

Le dernier alinéa de l’article L.112-4 du Code des assurances impose en outre une exigence de lisibilité matérielle :

« Les clauses des polices édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions doivent être mentionnées en caractères très apparents. »

Cette exigence vise à garantir que l’assuré ait pu effectivement prendre connaissance de l’exclusion lors de la conclusion du contrat.

Dès lors, une exclusion noyée dans les conditions générales, peu lisible ou insuffisamment mise en évidence peut ainsi être écartée par le juge.

SANCTION : INOPPOSABILITÉ DES CLAUSES D’EXCLUSION

Charge de la preuve de l’exclusion de garantie

Il appartient à l’assureur, qui invoque une exclusion de garantie, de démontrer :

• que la clause est valable (formelle, limitée, lisible) ;
• qu’elle a été portée à la connaissance de l’assuré lors de la souscription ;
• et que le sinistre entre strictement dans son champ d’application.

À défaut, la clause ne peut être opposée à l’assuré.

Inopposabilité des clauses nécessitant un interprétation

Les clauses d’exclusion sont d’interprétation stricte. En cas de doute sur leur portée, l’interprétation doit être faite en faveur de l’assuré.

La Cour de cassation a jugé qu’une clause d’exclusion qui nécessite une interprétation pour être appliquée n’est pas valable, car elle ne répond pas à l’exigence de clarté imposée par l’article L.113-1.

🔎 Cass. 2e civ., 17 juin 2021, n° 19-24.467

Sanctions encourues par l’assureur

Lorsque les conditions légales et jurisprudentielles ne sont pas respectées, la sanction est claire :

• l’exclusion est réputée inopposable à l’assuré ;
• l’assureur demeure tenu d’indemniser le sinistre conformément aux garanties prévues au contrat ;
• la clause litigieuse est écartée, sans entraîner la nullité de l’ensemble du contrat.

Cette sanction illustre la volonté constante des juridictions de protéger l’assuré contre des exclusions imprécises, excessives ou insuffisamment mises en évidence.

Points clés à retenir

• Une exclusion de garantie n’est valable que si elle est formelle et limitée (article L.113-1 du Code des assurances).
• Elle doit être claire, précise, non ambiguë et présentée en caractères très apparents (article L.112-4).
• Toute exclusion nécessitant interprétation est écartée au profit de l’assuré.
• La charge de la preuve pèse sur l’assureur qui invoque l’exclusion.
• Une exclusion irrégulière est inopposable, et l’assureur reste tenu d’indemniser le sinistre.

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